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Gripe na infância
Bruno do Valle Pinheiro
Júlio César Abreu de Oliveira
Liberado/Revisado

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1 - O que é a gripe?

A gripe é uma doença respiratória aguda, geralmente autolimitada, causada pelo vírus influenza. Caracteriza-se por apresentar distribuição universal e ocorrer em surtos ou epidemias, com grande impacto na saúde pública.

2 - Quais são as diferenças entre gripe e resfriado?

Apesar de serem entidades clínicas distintas, gripe e resfriado são frequentemente confundidos. O resfriado pode ser provocado por diferentes vírus respiratórios (rinovírus, adenovírus, parainfluenza e até mesmo o vírus influenza, entre outros) e, clinicamente, caracteriza-se por apresentar, predominantemente, sintomas de vias aéreas superiores, como coriza, obstrução nasal, prurido nasal, dor de garganta, conjuntivite, podendo ocorrer tosse. Os pacientes apresentam pouco ou nenhum comprometimento sistêmico.

A gripe é provocada exclusivamente pelo vírus influenza e, além de apresentar os sintomas de vias aéreas superiores e inferiores em maior intensidade que o resfriado, caracteriza-se por repercussão sistêmica importante, com comprometimento do estado geral.

3 - Quais são os agentes etiológicos da gripe e do resfriado?

Os agentes etiológicos da gripe e do resfriado estão ilustrados na tabela 1.

Tabela 1. Agentes etiológicos da gripe e resfriado

Gripe

Resfriado

  • Influenza A
  • Influenza B
  • Influenza C
  • Rinovírus (40%)
  • Coronavírus (10%)
  • Parainfluenza, Influenza, Vírus sincicial respiratório, Adenovírus (10% a 15%)
  • Outros vírus: rubéola, varicela, enterovírus (5%)
  • Vírus desconhecidos (20% a 30%)
  • Streptococcus beta-hemolítico (5% a 10%)
4 - Como é a estrutura do vírus influenza?

O vírus influenza pertence à família Orthomyxoviridae, caracterizando-se por ser de tamanho médio (80 a 120 nm), encapsulado e de forma esférica ou filamentosa. São vírus cujo material genético é constituído de RNA de fita simples e segmentado. O RNA é envolvido por uma membrana interna de proteína não glicosilada (matriz proteica) e um envelope externo lipídico, pelo qual se projetam as glicoproteínas de superfície (hemaglutinina e neuraminidase).

O vírus influenza é classificado em A, B ou C de acordo com a antigenicidade do RNA e da matriz proteica. O vírus influenza tipo A tem subtipos determinados pelas glicoproteínas de superfície – hemaglutininas (H1, H2 ou H3) e neuraminidases (N1 ou N2).

5 - Qual o papel das glicoproteínas de superfícies (hemaglutininas e neuraminidases) na infecção pelo vírus influenza?

As glicoproteínas de superfície, principalmente as hemaglutininas, são responsáveis pela indução da resposta humoral à infecção pelo influenza. Além do caráter de antigenicidade, a hemaglutinina é a molécula que possibilita a adesão dos vírus às células do hospedeiro, enquanto a neuraminidase tem a função de hidrolisar a mucoproteína que recobre as células, permitindo a replicação viral.

6 - Quais são os principais tipos de modificações que os vírus influenza podem sofrer?

São elas:

  • "antigenic drift"
  • "antigenic shift"
7 - O que é "antigenic drift"?

"Antigenic drift" são pequenas variações antigênicas do vírus influenza, que acontecem frequentemente, em geral anualmente. São resultados de mutações de pontos do genoma viral, com consequente modificação da sequência de aminoácidos que compõem as glicoproteínas de superfície, principalmente a hemaglutinina. Essas modificações ocorrem com os vírus influenza A e B e têm como resultado o surgimento de uma nova variante viral, capaz de escapar da imunidade estimulada por uma infecção ou vacinação anterior. Em função da seleção natural, esse novo vírus passa a ser o predominante e advém uma nova epidemia de gripe.

8 - O que é "antigenic shift"?

"Antigenic shift" são grandes variações antigênicas do vírus influenza, que ocorrem em intervalos irregulares de dez a 40 anos. São resultados da completa substituição de um ou ambos segmentos do genoma viral que controlam a produção das glicoproteínas de superfície. Isso ocorre quando um determinado animal (por exemplo, o porco) é infectado por vírus influenza humano e de outra espécie (por exemplo, influenza de ave), de tal maneira que há uma recombinação entre os diferentes materiais genéticos e o surgimento de um vírus totalmente novo. Essa modificação somente acontece com o vírus influenza A, que é o único com grandes reservatórios animais (aves, porcos, cavalos etc). Como não existe imunidade contra este novo vírus influenza, a doença se dissemina de forma rápida e tende a atingir dimensão mundial, resultando em uma pandemia. A chamada gripe suína, provocada pelo Influenza H1N1, é um exemplo típico desta variação antigênica.

9 - Qual o impacto da gripe sobre a morbimortalidade da população infantil?

A gripe apresenta um impacto significativo na morbidade e na mortalidade de uma determinada população. Ela é, junto com a pneumonia, a principal causa de descompensação das doenças crônico-degenerativas. A infecção de crianças pelo vírus influenza está associada com o aumento na freqüência dos atendimentos médicos ambulatoriais, do número de hospitalizações, com o absenteísmo escolar e afastamento temporário do trabalho dos pais ou responsáveis pela criança. Assim, podemos afirmar que o impacto econômico desta infecção é significativo.

Para exemplificar o impacto da gripe sobre a população infantil, apresentamos alguns números originários dos Estados Unidos:

  • O número de consultas médicas de crianças, por ano, relacionada à gripe varia de 6% a 29%.
  • Menos de 1/5 das crianças com gripe recebeu tal diagnóstico médico.
  • A taxa anual de hospitalização por gripe em indivíduos abaixo de cinco anos é de 0,9 por 1.000 crianças.
  • Aproximadamente 50% das crianças hospitalizadas com confirmação da infecção pelo vírus Influenza tinham idade abaixo de seis meses, enquanto 80% eram menores que dois anos.
  • A taxa anual de mortalidade relacionada ao Influenza, calculada no período de 1990 a 1999, foi de 2,2 por 100.000 pessoas/ano para crianças abaixo de um ano de idade e de 1,1 por 100.000 pessoas/ano para indivíduos na faixa etária de um a quatro anos de vida.
10 - Em que época do ano ocorrem as epidemias de gripe?

As epidemias de gripe apresentam sazonalidade, ocorrendo tipicamente no período de inverno ou início da primavera, entre abril e setembro no Hemisfério Sul,. Não é comum detectar infecção pelo vírus Influenza em outra época do ano. No entanto, nas regiões tropicais, essa sazonalidade pode não ser respeitada.

11 - Quando suspeitar de um surto de gripe e qual a sua duração?

O indicador mais precoce do início de um surto de gripe é o aumento das doenças respiratórias febris em crianças. A epidemia de gripe tipicamente inicia-se de maneira abrupta, atinge seu ápice em três semanas e dura cerca de dois a três meses.

12 - O que é a gripe suína?

A gripe suína é a infecção provocada pelo vírus Influenza A subtipo H1N1. A Organização Mundial de Saúde (OMS) adotou a denominação influenza A H1N1/09 para se referir a este vírus. Trata-se de um vírus influenza “novo”, ou seja, com material genético desconhecido para o sistema imunológico humano. O fenômeno que provocou o surgimento deste novo vírus é conhecido como “antigenic shift”, que são grandes variações antigênicas do vírus influenza, que ocorrem em intervalos irregulares de dez a 40 anos. Como não existia imunidade contra este novo vírus influenza, a doença se disseminou de forma rápida e alcançou dimensão mundial. Em 11 de junho de 2009, a OMS decidiu elevar o nível de alerta epidemiológico para a influenza A H1N1 para o nível 6, grau máximo, que indica que estamos frente a uma verdadeira pandemia desta doença.

A infecção foi chamada inicialmente de gripe suína, pois muitos genes deste novo vírus eram semelhantes àqueles encontrados no vírus influenza que normalmente infecta porcos da América do Norte. No entanto, estudos mostraram que o material genético é composto também por parte de vírus encontrados em porcos da Ásia e Europa, vírus de aves e humanos. Ao contrário do que ocorreu com o Influenza H5N1 (gripe aviária), o H1N1/09 possui transmissibilidade inter-humana, o que resultou na pandemia.

O modelo de transmissão, bem como o período de incubação, do Influenza A H1N1/09 é semelhante ao dos demais subtipos de Influenza A. No entanto, estudos preliminares apontam para transmissibilidade superior , quando comparado com os demais vírus influenza.

13 - Existem diferenças clínicas entre as infecções provocadas pelos vírus influenza A, B e C?

Não há como determinar clinicamente qual vírus influenza é responsável por uma infecção gripal específica. No entanto, algumas características epidemiológicas são distintas:

  • os vírus influenza dos tipos A e B são os responsáveis pelas epidemias anuais de gripe;
  • o vírus influenza do tipo A é o responsável pelas pandemias;
  • o vírus do tipo C geralmente causa doença mais leve e não tem impacto significativo em saúde pública.
14 - Como ocorre a transmissão da gripe?

A disseminação do vírus influenza ocorre por meio das secreções respiratórias, principalmente na forma de aerossol. Ainda há a possibilidade de transmissão por fômites ou pelo contato das mãos, que posteriormente são levadas à boca, nariz ou aos olhos com a secreção contaminada.

As pessoas infectadas pelo influenza geralmente são capazes de transmitir a gripe desde um dia antes até sete dias após o início dos sintomas. No entanto, em crianças de baixa idade, em razão da baixa imunidade, longo período de replicação pode ocorrer, resultando em período maior de transmissibilidade (até 14 dias).

15 - Qual o período de incubação do vírus influenza?

O tempo de incubação da infecção pelo vírus influenza varia de um a quatro dias.

16 - Quais são os sintomas da gripe na infância?

A sintomatologia da gripe na infância depende principalmente da idade da criança. A sua apresentação neste grupo etário é mais variável do que aquela encontrada em adultos. A gripe tipicamente se caracteriza por ser um quadro febril de início súbito. A febre, que usualmente é a manifestação mais importante, pode ser elevada e costuma ser acompanhada de calafrios, mialgia (principalmente em pernas e região lombossacra), cefaleia (generalizada ou frontal) e prostração; ocasionalmente pode ocorrer artralgia. Posteriormente surgem os sintomas respiratórios, tais como, tosse, dor de garganta e congestão nasal. Frequentemente há queixa de dor e/ou de irritação ocular e fotofobia. Caracteristicamente, os sintomas duram cerca de dois a cinco dias, apesar de que em alguns casos a febre pode persistir por uma semana.

No entanto, em crianças com idade mais baixa, a gripe pode não se manifestar desta forma clássica, em parte pela dificuldade da criança em expressar toda esta sintomatologia. Além disso, em razão da menor exposição ao vírus ao longo da vida, há menor imunidade, de tal forma que a apresentação clínica pode ser diferente em relação às crianças maiores e aos adultos. As crianças menores tendem a apresentar febre mais alta, podendo cursar inclusive com convulsão febril. Os sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos, hiporexia) também são mais comuns na baixa idade. Por outro lado, nas crianças mais velhas os sintomas respiratórios são mais proeminentes.

É importante destacar que a infecção pelo vírus influenza pode, no entanto, ser subclínica ou se manifestar apenas como um resfriado comum.

17 - Quais são os achados de exame físico mais comuns no exame físico de uma criança com gripe?

Os achados mais frequentes no exame físico de uma criança com infecção pelo vírus Influenza são:

  • Febre (mais comum);
  • Hiperemia conjuntival;
  • Congestão nasal;
  • Hiperemia de orofaringe;
  • Adenomegalia cervical;
  • Taquipneia.
18 - Qual o quadro clínico da infecção provocada pelo Influenza H1N1/09 em crianças?

De maneira geral, a sintomatologia da gripe provocada pelo H1N1 é a mesma da Influenza sazonal, seja em crianças ou em adultos. Com base em série de casos desta infecção, verificou-se que a incidência de sintomas gastrintestinais (vômitos e diarréia) parece ser mais frequente do que na gripe sazonal. A gravidade pode variar desde quadros leves não febris acometendo as vias aéreas superiores, até casos graves cursando com pneumonia fatal. No entanto, a grande maioria dos casos cursa com uma síndrome gripal, evoluindo sem complicações para cura espontânea.

Na vigência da pandemia da infecção pelo H1N1/09, todo quadro febril agudo em crianças pode ser considerado suspeito. Entretanto, a grande preocupação é com os casos com potencial de complicação. Assim, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda atenção especial com indivíduos de qualquer idade que apresentem doença respiratória aguda caracterizada por febre elevada, acompanhada de tosse OU dor de garganta, acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais, e dispneia ou outro sinal de gravidade, por exemplo, ausculta compatível com pneumonia ou quadro clínico, laboratorial ou radiológico compatível com pneumonia. A presença dos seguintes sinais em crianças deve servir de alerta para casos graves de infecção pelo influenza H1N1:

  • Toxemia;
  • Tiragem intercostal;
  • Desidratação/Vômitos/Inapetência;
  • Estado geral comprometido;
  • Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente;
  • Presença de co-morbidades/Imunodepressão.

Os pacientes com critérios de gravidade devem ser conduzidos preferencialmente em ambiente hospitalar, submetidos à pesquisa laboratorial do vírus e receber tratamento com oseltamivir. Com o aumento progressivo do conhecimento sobre a pandemia provocada pelo H1N1, as recomendações sobre a abordagem dos pacientes suspeitos ou infectados são modificadas com muita freqüência, de tal forma que o Ministério da Saúde disponibiliza tais recomendações em seu site (www.saude.gov.br).

19 - Quais crianças são consideradas de risco para a ocorrência de complicações da gripe?

O seguintes fatores são considerados de risco para a ocorrência de complicações da gripe na população pediátrica os seguintes:

  • idade inferior a 2 anos;
  • presença de doença pulmonar crônica (asma, fibrose cística, displasia broncopulmonar, condições diversas que aumentem o risco de aspiração);
  • doença cardíaca congênita;
  • hemoglobinopatias;
  • diabetes e outras doenças metabólicas;
  • doença renal crônica;
  • imunossupresssão (HIV, secundária à neoplasia ou medicamentos);
  • uso crônico de salicilato (ex.: doença de Kawasaki).
20 - Quais são as complicações da gripe na infância?

A gripe, na grande maioria dos casos, é uma infecção com curso benigno e autolimitado. No entanto, em algumas situações, ela pode evoluir com complicações graves e, inclusive, levar ao óbito. As principais complicações são as infecções bacterianas secundárias: otite, sinusite e pneumonia. Estima-se que durante a temporada de gripe as complicações da influenza são responsáveis por um aumento em até 30% no número de antimicrobianos prescritos. A persistência dos sintomas respiratórios, da febre ou a recorrência da febre cinco dias após o início da gripe devem levantar a suspeita de complicações bacterianas secundárias.

Em crianças, a otite média é a complicação mais comum, sendo que a sua incidência varia de 10% a 50% dos casos. A pneumonia é a complicação mais temida da gripe, principalmente em crianças com presença de fatores de risco para complicações. A etiologia bacteriana é a mais comum, sendo que o Streptococcus pneumoniae e o Staphylococcus aureus são os agentes mais frequentemente associados. O próprio vírus Influenza pode provocar pneumonia (veja questão seguinte).

A gripe também é uma importante causa de descompensação de doenças crônicas subjacentes (asma, diabets, cardiopatias, etc).

Miosite e rabdomiólise são complicações relatadas em crianças. O quadro se caracteriza pela dor intensa da musculatura, principalmente das pernas, com edema associado. Os exames laboratoriais mostram elevação de enzimas musculares (CPK, aldolase e TGO), podendo ocorrer até mioglobinúria e perda de função renal. O Influenza B está mais frequentemente associado à ocorrência de miosite do que o Influenza A.

A síndrome de Reye tem sido relatada em crianças (dois a 16 anos) com infecção pelo Influenza B. É um quadro grave, caracterizado por sintomas de encefalopatia hepática. Há uma associação entre o uso de aspirina durante o tratamento da gripe e o aparecimento dessa síndrome.

Outras possíveis complicações são: encefalite, síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, pericardite e síndrome do choque tóxico.

21 - Como se caracteriza clinicamente a pneumonia provocada pelo vírus influenza?

A pneumonia provocada pelo influenza (tipo A e B) é incomum dentro do quadro gripal, sendo que seu curso pode ter evolução mais grave do que as infecções bacterianas, embora a evolução geralmente seja benigna e de curta duração. Ela é mais comum em crianças com idade inferior a dois anos.
Uma revisão de 963 casos de pneumonia por Influenza em crianças na Finlândia, mostrou as seguintes características:

  • a idade média das crianças foi de 2,2 anos;
  • hospitalização foi necessária em 68% dos casos;
  • a mortalidade foi relativamente baixa (0,7%);
  • menos da metade dos pacientes apresentou sinais e sintomas típicos de pneumonia;
  • o achado radiológico mais comum foi a opacidade do tipo intersticial.

Tipicamente os pacientes apresentam-se com os sintomas da gripe, seguidos de aumento da tosse, surgimento de dispnéia, podendo evoluir, nos casos mais graves, para insuficiência respiratória aguda. Essa piora clínica da gripe costuma ser dramática, ocorrendo em poucos dias (um a quatro). Há expectoração em metade dos casos e hemoptise em até um quarto dos pacientes. Os achados radiológicos são inespecíficos, predominando as opacidades retículo-nodulares bilateralmente.

22 - Como diferenciar a pneumonia provocada pelo influenza da bacteriana secundária?

A distinção entre uma pneumonia primária pelo Influenza e uma secundária (bacteriana) pode ser difícil do ponto de vista clínico. No entanto, o dado de evolução dos sintomas é interessante. A pneumonia pelo Influenza deve ser suspeitada quando os sintomas gripais persistem e se agravam progressivamente, podendo culminar com insuficiência respiratória. Já a pneumonia bacteriana caracteriza-se pelo surgimento dos sintomas respiratórios e da febre após uma melhora inicial (um a três dias) do quadro gripal. No entanto, na prática clínica a ocorrência de uma quadro pneumônico como complicação da gripe deverá ser quase que obrigatoriamente tratada com antimicrobiano, em razão da impossibilidade de distinguir rapidamente a etiologia viral da bacteriana.

23 - Quais são as bactérias que mais usualmente provocam pneumonia pós-influenza?

As bactérias que mais freqüentemente provocam pneumonia após um quadro gripal são, em ordem decrescente de freqüência:

  • Streptococcus pneumoniae (48%);
  • Staphylococcus aureus (19%);
  • Haemophilus influenzae.

Interessante notar que a infecção pulmonar pelo S. aureus, agente etiológico pouco comum nas pneumonias comunitárias, tem sua incidência elevada significativamente durante as epidemias de gripe.

24 - Quais são os exames que podem ser utilizados no diagnóstico da gripe?

O diagnóstico da gripe é, na prática, eminentemente clínico. No entanto, em função da inespecificidade dos sintomas da gripe em crianças, menos de 40% dos pacientes desta faixa etária que tiveram a confirmação laboratorial da infecção pelo vírus Influenza haviam recebido o diagnóstico clínico, confirmando que o subdiagnóstico é comum.

Há técnicas laboratoriais que permitem o diagnóstico de certeza da infecção pelo influenza. As principais são:

Detecção do vírus
Realizada pela inoculação de secreções respiratórias (escarro, secreção nasal, swab nasal ou de orofaringe) em meios de cultura, com posterior detecção da replicação viral. Mais de 50% das culturas positivas são reconhecidas em três dias e 90% em cinco dias.

Detecção do antígeno viral
As técnicas de imunofluorescência e ELISA são capazes de detectar o antígeno viral em secreções respiratórias, com resultados em até menos de uma hora. Porém, são menos sensíveis que as técnicas de cultura. Técnica de PCR para detecção do RNA do vírus parece apresentar sensibilidade e especificidade mais elevadas, porém a sua disponibilidade para uso na prática clínica ainda está distante do ideal.

Diagnóstico sorológico
Realizado pela demonstração da elevação dos títulos de anticorpos entre a fase aguda e a de convalescença (após dez a 14 dias), logo é um diagnóstico retrospectivo. As técnicas de fixação do complemento e ELISA são empregadas para esse fim.

25 - Como pode ser feita a profilaxia da gripe?

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26 - Como é elaborada a vacina contra gripe?

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27 - Qual a eficácia da vacina contra a gripe?

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28 - Quais são as indicações para a vacinação contra a gripe?

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29 - Quais são as contra-indicações à vacinação contra a gripe na infância?

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30 - Como é a posologia da vacina contra a gripe?

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31 - Após quanto tempo de vacinação surge a proteção contra a gripe?

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32 - Quais são os efeitos colaterais da vacina contra a gripe?

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33 - Os pacientes com AIDS ou usuários de corticosteróides podem ser vacinados contra a gripe?

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34 - O que há de novo em relação ao desenvolvimento de vacinas contra a gripe?

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35 - Quais são as drogas antivirais que podem ser utilizadas para o tratamento da gripe?

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36 - Como são prescritas a amantadina e a rimantadina para o tratamento da gripe?

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37 - Quais são os efeitos colaterais mais freqüentes da amantadina?

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38 - Como são prescritos os inibidores da neuraminidase para o tratamento da gripe?

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39 - Qual a eficácia dos inibidores da neuraminidase no tratamento da gripe em crianças?

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40 - Quando está indicado o uso dos inibidores de neuraminidase no tratamento de crianças com gripe?

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41 - Quais são os efeitos colaterais dos inibidores da neuraminidase?

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42 - Quais são as indicações para quimioprofilaxia da gripe em crianças?

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43 - A amantadina e a rimantadina podem ser utilizadas na quimioprofilaxia da gripe em crianças?

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44 - Como é feita a profilaxia da gripe utilizando-se os inibidores da neuraminidase?

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45 - Qual o papel da vitamina C no tratamento e profilaxia da gripe?

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46 - Leitura recomendada

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